"Sabiedrības vairākums nav atgriezies Viduslaikos." Ģimenes ārsts par vakcināciju (1)

Tādi secinājumi ikdienas darbā radušies Latvijas Lauku ģimenes ārstu asociācijas viceprezidentam Ainim Dzalbam, kurš ir arī Imunizācijas valsts padomes loceklis. Tāpat problēmas ar vakcināciju liecina par nepietiekamu veselības izglītību sabiedrībā, tomēr tā cilvēku daļa, kurai atgriezušies Viduslaiki, nav vairākumā, intervijā pauž ģimenes ārsts.

Cik būtiski rēķināties ar kvalitatātes kritērijiem visām vakcīnām un kāda ir to nozīme?

– Precizēsim, par kādiem kvalitātes kritērijiem mēs runājam… Par vakcīnu kvalitāti, es domāju, šaubu nav nevienam, kas nozarē profesionāli strādā. Vakcīnas joprojām ir atzītas kā viens no efektīvākajiem un drošākajiem medikamentiem, un nekā drošāka mums nav. Acīmredzot, runa ir par tādiem kvalitātes kritērijiem, kas ir zināmi indikatori ģimenes ārsta praksē, piemēram, vakcinācijas aptvere kā tāda. Un vakcinācijas aptvere ir viens labs kvalitātes indikators. Vakcinācijas aptvere liecina par mūsu sabiedrības brieduma jeb izglītotības pakāpi. Tā tiešām ir, ka, jo valsts ir attīstītāka, finansiāli nodrošinātāka un sociāli labklājīgāka, jo tur ir lielākas vakcinācijas aptveres. Pasaulē tam ir saistība. Piemēram, gripas kontekstā pašsaprotami attīstītākajās valstīs gripas vakcinācijas aptveres mērķa grupā ir 70% un vairāk, savukārt Latvijā tie ir 15%, maksimums 20%. Ja atceramies COVID laiku, tad, kamēr mēs te diskutējām un plēsāmies, skandināvi jau bija savakcinējuši 90% no senioriem un tad domāja, ko tālāk. Bet mēs tikai diskutējām, pārņemti ar paranoidālām idejām un apsēsti ar kaut kādām sazvērestības teorijām.

Vakcinācijas aptvere ir gan sabiedrības izglītības un vieduma rādītājs, gan izglītības sistēmas spogulis kā tāds. Jo mēs esam izglītotāki, jo mēs vairāk kaut ko saprotam zinātnēs, dabas zinātnēs, ķīmijā, bioloģijā, jo mūs mazāk var ietekmēt ar melu teorijām un sazvērestības teorijām. Labs piemērs ir Skandināvijas valstis, kur veselības mācība ir viens neatkarīgs mācību priekšmets skolās, kur tiek izrunāti būtiskie jautājumi gan par vakcināciju, profilaksi, gan par reproduktīvo veselību. Tā ir neatņemama izglītības sastāvdaļa.

Un vakcinācija ir efektivitātes rādītājs veselības aprūpes sistēmai kā tādai, jo, lai nodrošinātu visaptverošas vakcinācijas un ilgtermiņa kampaņas, ļoti svarīgs ir Veselības ministrijas darbs. Ja kaut kādu iemeslu dēļ noteiktās pozīcijas vakcinācijas aptvere ir zema, tas liecina, ka sistēma tomēr nestrādā pienācīgi un pilnvērtīgi.

Kāda ir ģimenes ārsta loma?

– Piemēram, ja ģimenes ārsta prakse izvirza šo par vienu no prioritātēm un uzdevumiem, tad, protams, arī rezultāts ir krietni augstāks nekā tad, ja to atstāj sekundārā līmenī. Ģimenes ārsta praksē vakcinācijas aptveri ietekmē noteikti pašas prakses vadītājs, viņa viedoklis, proaktīva rīcība, bet kvalitātes indikators ir māsu darba rādītājs.

Noteikti māsai primārajā aprūpē ir izglītojoša un motivējoša loma. Profilaktiskais darbs ir māsas atbildība un atspoguļojums. Tomēr Latvijā, arī no politikas viedokļa, bieži dominē pieņēmums, ka vakcinācija ir tikai ģimenes ārsta atbildība, taču noteikti – nē. Tas ir tikai viens posms visā sistēmā. Varētu teikt, vakcinācija ir valsts labklājības spogulis, primārās veselības aprūpes efektivitātes rādītājs, arī sabiedrības brieduma rādītājs.

Grūti spriest, kas ir tas, kas mūsu sabiedrībai traucē – no pagātnes mantotā neuzticēšanās, nepilnības izglītībā, iespējams, mūsu lokalizācija, Krievijas informatīvās telpas ietekme, vēl kaut kādi apstākļi, bet mēs netiekam ar to galā joprojām. Ienāk dezinformācija, kas grauj visu veselības aprūpes sistēmu, visu profilakses sistēmu, tas nav beidzies līdz ar COVID ierobežojumiem. Sabiedrības komunikācijā redzam un dzirdam kaut kādas prātam neaptveramas lietas, rodas izjūta, it kā Viduslaiki būtu atgriezušies mūsdienās.

Tiek pārstāvēti un aktīvi lobēti murgaini viedokļi, un mums īsti nav sistēmas, kā ar šo visu tikt galā. Tas atspoguļo arī kaut kādus vājos punktus ne tikai veselības aprūpes sistēmā, bet arī valsts drošības sistēmā. Tomēr godīgi jāatzīst arī tas, ka tie nav sabiedrības vairākuma viedokļi, un ar vairākumu nav tik kritiski. Taču mums par aktuālām atkal kļūst slimības, kuras šķita aizmirstas un ar vakcināciju izskaustas. Tās nekad nebija izzudušas, bet to izplatību ietekmēja vakcinācijas aptveres kvalitāte.

Kā cilvēkam sekot savam vakcinācijas kalendāram? Bija vakcinācijas pases, kuras formāli it kā darbojas joprojām, taču praktiski izkritušas no aprites un daudziem to saturs nav aktualizēts. Kā es ātri un vienkārši varu uzzināt, kurā sava kalendāra posmā es esmu? Kas man ir ieteicams un kas man ir nepieciešams?

– Izprotu šo neskaidrību… Piemēram, es arī pats par sevi tā uzreiz nemācētu pateikt, kas man ir vakcinēts, kad, un kur es to varētu atrast. Diemžēl šajā sistēmā ir izveidojies haoss, un arī tas ietekmē vakcinācijas aptveri. Liela daļa no mums ir atbildīgi, un, ja mēs zinātu, kad un kur ir jāiet, mēs arī paši aizietu un veiktu šo vakcināciju.

Diemžēl mums iztrūkst šis datu posms, un tā jau ir sistēmiska problēma, ko jārisina, un to nevar tik viegli izdarīt tikai ģimenes ārsts. Mūsdienās veselības aprūpes attīstība, tostarp profilaktiskās medicīnas attīstība, ir ļoti cieša saistīta ar IT iespējām.

Ģimenes ārsta prakses ikdienā efektīvākais veids būtu profilaktiskā darba, tai skaitā vakcinācijas, integrēšana visaptverošā pacientu aprūpē. Ja pacients ir atnācis uz ģimenes ārsta praksi jebkādu iemeslu dēļ, mums vienmēr ir jāpatur prātā, kādi profilaktiskie pakalpojumi šim pacientam ir vajadzīgi atbilstoši viņa vecumam un esošajam veselības stāvoklim. Mums tas ir jāpārrunā un jāveic arī vakcinācija, ja nepieciešams.

Šobrīd potēšanas pases aizstāj e-veselība, kurā mēs varam ievadīt vakcinācijas faktu, bet diemžēl tur neuzkrājas vēsturiskie dati par ilgāku laika periodu un tur nav iespējams izveidot tādu tā kā atgādinājumu vai uzaicinājumu nākamai vakcinācijas reizei. Līdz ar to valda zināms informācijas iztrūkums. Patlaban ģimenes ārsta prakses savu iespēju robežās ir pārņēmušas šo funkciju.

Nākamajos gados primārās veselības aprūpes attīstības plānā ir ierakstīta digitalizācijas attīstība un pasākumi, kas ir saistīti ar vakcinācijas fakta reģistrēšanu, informācijas uzturēšanu, atgādinājumu sistēmu veidošanu. Tas viss ir nākotnes plānos, bet pagaidām tas nav tik visaptveroši. Tiešām šis jautājums ir aktuāls un līdz galam neatrisināts.

Turpinot par reģistrāciju, kā tiek fiksēts atteikums no vakcinācijas? Kā ģimenes ārsti to dokumentē, protams, izskaidrojot cilvēkam nevakcinēšanās riskus? Bet iedzīvotājs tomēr parakstās par atteikšanos un to, ka viņš saprot riskus…

– Jā, normatīvos tas jau ir paredzēts, un šo kārtību regulē Ministru kabineta noteikumi Nr.330. Tajos ir noteikts, ka, ja pacients vai tā likumiskais pārstāvis atsakās no vakcinācijas, ārstniecības personas pienākums ir izskaidrot vakcinācijas nozīmi individuālās un sabiedrības veselības aizsardzībā. Ja vakcinējamais nemaina lēmumu par atteikšanos no vakcinācijas, tad ārstniecības persona tās pašas klātienes vizītes laikā rakstveidā noformē atteikumu no vakcinācijas, un to paraksta vakcinējamā persona vai oficiālais pārstāvis. Pēc pēdējiem notikumiem šo normatīvos iekļauto formu gatavojas pārskatīt, papildināt, uzlabot. Ja pacients atsakās no vakcinācijas, notiek saruna par ieguvumiem, potenciālajiem riskiem, un ja joprojām viņš uzstāj uz atteikumu, tad aizpilda to rakstiski, un parakstītais atteikums tiek pievienots medicīniskajā dokumentācijā un saglabāts kā apliecinājums tam, ka pacientam informācija tika sniegta un viņš pieņēma lēmumu atteikties, tāpat informāciju un vecāku lēmumu par atteikumu vakcinēties iespējams noformēt arī e-veselībā. Pēdējā laika notikumu ietekmē rit vairākas diskusijas par to, vai ar to pietiek, kādu veidot kārtību bērnu gadījumā, varbūt jāvēršas bāriņtiesā… Mēs realitātē redzam, ka vairāki šādi bērni ir no sociāli labvēlīgām ģimenēm, tiek aprūpēti, pat pāraprūpēti, un es nezinu, kādi reāli mehānismi vai resursi būtu bāriņtiesām, kā ietekmēt lēmumus par bērnu vakcināciju juridiskā līmenī. Tāda prakse Latvijā nav bijusi. Iespējams, ka tas ir kāds neizmantots rīks, bet tam ir vajadzīgs kāds rīcības algoritms vai plāns. Šeit es saredzu, ka mums vēl joprojām ir pretrunas likumdošanā, mēs it kā vienlaikus drīkstam un nedrīkstam atteikties. Principā, skatot šo kārtību, tā vairs nav tikai veselības aprūpe un medicīna, bet šeit sākas juristu saruna par atbildībām, pienākumiem, tiesībām utt.

Par ko visbiežāk runā paši pacienti un kā sokas ar skaidrošanu ģimenes ārsta ikdienā?

– Manā pieredzē tā ir neliela sabiedrības daļa, pāris procenti… Šīs skaļās balsis, negācijas un komentāri – tas viss vairāk notiek virtuālajā vidē, bet tā nav standarta situācija, jo attiecībā uz pārliecinošu vairākumu viss principā ir gana labi. Mēģinām runāt, bet nav iespējams, piemēram, katoli piecu minūšu laikā pārliecināt par musulmani. Tā, vienkārši parunājoties, ka, ziniet, tur ir savi ieguvumi. Mēs katrs droši vien paliksim pie sava viedokļa – īpaši tad, ja dzīves redzējums ir diametrāli pretējs. Mēs būsim priecīgi, ja ar ikdienas skaidrojošo darbu un pietiekamas informācijas sniegšanu mēs varētu uzrunāt un sasniegt to sabiedrības daļu, kas tā kā vilcinās, šaubās, kuriem pietrūkst informācijas. Tur mums noteikti ir jāstrādā un tur mēs varam kaut ko izdarīt, bet ar tādiem absolūti radikāliem cilvēkiem, tur tiešām, varbūt, ir citi risinājumi vajadzīgi.

Kas ir pašas svarīgākās vakcīnas, kuras nebūtu ieteicams izlaist?

– Visas vakcīnas, kas ir iekļautas vakcinācijas kalendārā, ir obligātais un stingri rekomendējamais minimums. Šeit gan atkal pretrunas un diskusijas, cik tās ir obligātas, ko tas nozīmē, ja it kā ir obligātas, tomēr pastāv brīvība atteikties… Vai tas ir obligāti valstij tās nodrošināt, vai obligāti pacientam, kuram tad ir jāpiekrīt tās saņemt. Principā tas viss, kas ir ielikts vakcinācijas kalendārā, tas ir mūsu teritorijai, sociālajiem un klimata apstākļiem pats nepieciešamākais. Tas ir tas, kas ir balstīts zinātnē, pētījumos, par ko ir absolūta pārliecība saistībā ar ieguvumiem, izmaksu efektivitāti, drošību. Un nav tā, ka, nevakcinējoties, visas slimības beigsies ar nāvi. Noteikti nē, tomēr tās var būt smagākas, bojāt dzīvi, noslogot slimnīcas, ietekmēt veselību un atstāt sekas.

Kāpēc vakcinācija pret cilvēka papilomas vīrusu (CPV) ir tik nozīmīga un kāpēc runā salīdzinoši nesen? Šķiet, pirms 20 gadiem par to nemaz nerunāja…

– Tik sen nerunāja gan. Viena vakcīna plašākā lietošanā ir reģistrēta, manuprāt, no 2006. gada, kad tika pierādīta vakcīnas drošība un iedarbība, un salīdzinoši nesen, ja paskatāmies gadsimta griezumā, nebija īsti zināmi noteiktu audzēju ierosinātāji un iemesli. Arī šobrīd ne visām onkoloģiskām slimībām ir zināms konkrēts iemesls, bet mūsdienās ir skaidrs, ka daļu onkoloģisko slimību ierosina noteikti vīrusi. Vienkāršoti tie ir kārpu vīrusi – pavisam vairāk nekā 150 veidu ir aprakstīti. Ļaundabīgi ir tie, kas izraisa gļotādas bojājumus, kārpu vietā veidojot audzējus. Dzemdes kakla vēzis ir teju 99% gadījumu saistīts ar CPV. Vīriešiem no tā var būt arī dzimumorgānu audzēji, abiem dzimumiem – rīkles un mutes dobuma audzēji. Visur, kur šis vīruss var iedzīvoties, tas izraisa onkoloģiskas saslimšanas. Tas savulaik bija tāds ļoti ievērojams atklājums, un kļuva skaidrs, ka pret to var izstrādāt vakcīnu, un tā izrādījās pārsteidzoši iedarbīga. Tas bija fantastisks atklājums, un, protams, arī Latvijā kopš 2010. gada to sāka vakcinēt pusaudzēm, bet no 2020. gada mums ir pieejama modernākā un efektīvākā iespējamā vakcīna pret vairākiem šā vīrusa variantiem. No 2022. gada valsts sāka apmaksāt vakcināciju pret CPV infekciju arī zēniem šaurāka vecuma periodā, bet jau gadu vēlāk vienādoja šīs vakcīnas nodrošināšanu meitenēm un zēniem no 12 līdz 17 gadiem (ieskaitot). Principā Latvijā iet labi ar vakcīnas pieejamību pusaudžiem, taču pirmsvēža pārmaiņas vai audzējus konstatē pacientiem, kam nav bijis iespējams saņemt valsts finansēto vakcīnu, tāpēc Imunizācijas valsts padome atbalsta speciālistu aicinājumus paplašināt ar valsts finansējumu vakcinējamo loku līdz lielākai vecuma robežai, iekļaujot arī riska grupas.

Būtībā šī ir vakcīna pret noteiktiem vēža veidiem, kura pasargā visa mūža garumā, bet arī šeit vēl ir vajadzīgas gan sabiedrības izglītošanas aktivitātes, gan ļoti būtiska ir arī izglītība skolā. Es noteikti aicinātu gan kolēģus, gan visus, kas ar šo ir saistīti, turpināt skaidrošanu. Bet, ņemot vērā arī iepriekš runāto, te nepietiks tikai ar ģimenes ārstu, tas skar valsti kopumā, ar visām ministrijām – Veselības, Izglītības, kas kopumā vestu mūs zinātnes un sasniegumu virzienā.